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Véhicule * :

Conducteur principal * :

Profession* : Salarié, Fonctionnaire, Retraité, Prof. libérale, Artisan/commerçant, Agriculteur, Sans profession, Autre

Coefficient Réduction/Majoration (Bonus)* :
(si 50 %, depuis* : moins d'un an, 1 an, 2 ans, 3 ans ou plus)

Nbre de sinistres responsables dans les 36 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2

Nbre de sinistres non-responsables dans les 36 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2

Nbre de sinistres corporels responsables ou non dans les 36 derniers mois* : Aucun, 1 ou +

Nbre d'années révolues d'assurance en continu chez votre assureur actuel* :

Usage* : vie privée, vie privée + trajet travail, vie privée + affaires, tous déplacements

Date de naissance :

Date du permis de conduire* :

Existe-il un 2^nd conducteur ordinaire ?  Oui

Assurance souhaitée * :

Garantie souhaitée* :

Base ("Au tiers")
Base + Bris de glaces"
Médiane (Base + Bris de glaces + Vol/Incendies/Catastrophes naturelles)
Complète ("Tous risques")

Vous souhaitez des informations sur les assurances Habitation, complétez ce tableau :

Risque :
situé en Corse
situé dans un bâtiment d'exception (matériaux rares ou précieux, bâtiment classé "Monument historique", chateau, gentilhommière)
résidence mobile ou chalet de montagne
plus de deux sinistres déclarés dans les 24 derniers mois
chien de 1ere ou 2eme catégorie (Pitbull, etc.)
travail à domicile
autre risque extra-ordinaire
aucun des risques ci-dessus

Type : Maison Appartement

Année de construction :

Pour un appartement : Rez-de-chaussée Etage intermédiaire Dernier étage

Pour un appartement : Nombre d'étages de l'immeuble (y compris rez-de-chaussée, sans les sous-sols)  1 2 3 4 5 6 et +

Pour une maison : Nombre de niveaux comportant au moins une pièce d'habitation (hors cuisine, salle de bain, buanderies, caves, greniers, ...)  1 2 3 4 5 6 et +

Nombre de pièces principales (pièces de plus de 7 m² hors cuisine, salle de bain, buanderies, caves, greniers, ...) :
dont supérieures à 40 m² : dont supérieures à 50 m² :

Superficie des dépendances sous toitures séparées (garages, locaux annexes...) : m²

Occupant : Propriétaire Locataire Usufruitier Occupant à titre gratuit

Résidence : Principale Secondaire

Code postal, Localité :

Equipement :
Véranda, mezzanine
Jardin
Locaux annexes (appentis, cabane de jardin, ...)
Objets précieux (bijoux, tableaux, meubles d'époque..)
Materiel professionnel

Options :
Vol
Assurance scolaire

Franchise générale :
minimale (0 €)   moyenne (100-150 €)   maximale

Capital mobilier à garantir : € dont objets de valeur Aucun 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

Nbre de sinistres déclarés dans les 36 derniers mois* :
Aucun, 1 2 ou +

Vous souhaitez des informations sur les contrats de prévoyance, complétez le tableau suivant :

Vous souhaitez essentiellement :

Assurer à votre conjoint ou à vos proches, en cas de décès :
des capitaux ou une rente
des rentes Education (versées jusqu'aux 26 ans de l'enfant s'il est étudiant)

Assurer à vous-même ou à votre entreprise, en cas d'invalidité ou d'arrêt de travail* :
des rentes d'invalidité
des indemnités journalières pour maintenir vos revenus
des allocations journalières hospitalisation
des indemnités pour couvrir les frais généraux permanents de votre entreprise

Vous souhaitez des informations sur les assurances de prêts, complétez ce tableau :

Durée du prêt (en mois) * :

Taux du prêt * (en %) :

Montant du prêt * (en euros) :

Echéancier du prêt * :  Mensuel  Trimestriel  Annuel

Option IncapacitéTemporaire totale de Travail / Invalidité Permanente Totale (ITT/IPT)

Franchise si option ITT/IPT :  30 jours  60 jours  90 jours